Polisnummer

:

Voornaam

:

Tussenvoegsel

:

Achternaam

:

Geslacht

:

man vrouw

Telefoonnummer

:

E-mail

:

Kenteken

:

Merk

:

Bouwjaar

:

Model

:

Uitvoering

:

Schadedatum

:

-- (dd-mm-jjjj)

Schadeplaats

:

Oorzaak schade

:

Letsel

:

ja nee
zo ja, welk letsel:

Welke dekking heeft u?

:

Wettelijke aansprakelijkheid (WA)
Beperkt Casco
Volledig Casco
Volledig Casco + 3 jaar aanschafwaarde garantie
Weet ik niet

Geschat schadebedrag

:

Schuldschade

:

ja nee onbekend

Staat de motor al bij de reparateur?

:

ja nee

Naam reparateur

:

Adres

:

Postcode

:

Plaats

:

Telefoon

:

Kledingschade

:

ja nee

Kleding aanwezig bij reparateur?

:

ja nee

Ingevuld Europees schadeformulier
(Alleen als PDF bestanden, maximaal 3MB per bestand)

: