Polisnummer

:

Voornaam

:

Tussenvoegsel

:

Achternaam

:

Geslacht

:

man vrouw

Telefoonnummer

:

E-mail

:

Kenteken

:

Merk

:

Bouwjaar

:

Model

:

Uitvoering

:

Wat is de status?

:

Diefstal gehele object
Diefstal onderdelen / accessoires
Poging tot diefstal

Datum constatering diefstal

:

-- (dd-mm-jjjj)

Tijdstip constatering diefstal

:

Straat en plaats diefstal schade

:

Hoe stond de motor op slot?

:

Welke dekking heeft u?

:

Wettelijke aansprakelijkheid (WA)
Beperkt Casco
Volledig Casco
Volledig Casco + 3 jaar aanschafwaarde garantie
Weet ik niet

Heeft u reeds aangifte van diefstal gedaan?

:

ja nee

Is er reeds melding gedaan bij het Landelijk Informatiecentrum Voertuigcriminaliteit?

:

ja nee

Ingevuld Europees schadeformulier
(Alleen als PDF bestanden, maximaal 3MB per bestand)

: